《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确提出总结完善三明医改的做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广，还要求综合医改试点省份在全省范围内推行“两票制”，鼓励公立医院综合改革试点城市推动两票制。
前不久，李克强总理在主持召开国务院常务会议时指出，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通、从流通到医疗机构各开一次发票的两票制，使中间环节加价透明化。消息一出，立马刺激了整个医药行业的神经，业内普遍认为此举意在治理药品流通领域的票据混乱和价格封闭。
价格从10元变69.8元
水面下的层层分包销售模式
在福建省三明市，记者见到一份上海市某医药公司的药品销售代理合同，作为某知名上市制药企业生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片的高级代理商，这家公司正就该产品在福建省的独家代理权进行招商。
在这份乙方空缺、上海某医药公司（甲方）签约日期为2015年11月13日的代理合同中，该公司就阿司匹林双嘧达莫缓释片向福建省独家代理商开出的底价是10元/盒，约定的零售价为69.8元/盒。2015年12月31日，福建省医疗机构新一轮药品集中采购入围目录公布，上述代理合同中的标的产品正是目录中的入围产品，入围价也正是69.8元/盒。
这份代理合同中，“市场管理及产品推广”的相关条款写明，乙方必须严格执行甲方指定的价格体系，如个别区域因特殊原因低于此价格销售，乙方必须提前向甲方申报，并提供与其他代理商签订的协议供甲方存档；除此以外，发现乙方有低价销售的，甲方将取消乙方该产品的独家代理资格；乙方不得在代理区域以外进行销售，如有串货行为，甲方将对乙方进行罚款。
三明市深化医改领导小组相关负责人告诉记者，上海某医药公司应是该产品的全国总代理，但这个产品的代理销售链条可能远不止于眼前的这份省级合同，往下还会有市级代理商、县级代理商甚至某家医院的代理商，直至实际落地的地面推销人员，“甚至代理商说不定就是人脉关系丰富的自然人，是挂靠在企业名下的‘药虫’”。
这位负责人认为，正是这种网格化、垄断式层层分包的代理销售模式，才导致这一药品从底价到零售价上涨了近7倍。更让人忧心的是，采取这种模式销售的药品，粗略估计也占到了市场上所有在售药品品种的80%以上。
出厂价、分包价都是谜
“过票”将超60%的灰色价格洗白
一名供职于国有药品批发零售企业的管理层人员告诉记者，这一品牌的阿司匹林双嘧达莫缓释片采取的底价招商代理模式，同样也是目前国内药品生产企业最为常见的销售模式。在这种模式之下，只有零售价（省级采购价）是公开透明的，生产企业给代理商的出厂价、上级代理商与下级代理商之间的分包价，外界都很难知晓。在此模式中，通过代理商层层分包和过票公司开票，将药品价格推至“合法”的高位，资金和票据的链条看似很长，但药品并不会真的跟着这个链条天南海北地走一圈，往往是从生产企业直接发货到配送企业，再由配送企业送至医疗机构。
另一位业内人士告诉记者，有些代理商本身就从事低价买进高价卖出的过票业务，另外还有很多打着科技、咨询名号的医药公司专门从事过票业务，这些公司往往只是一个空壳，根本没有什么仓库，通过过票干着空手套现的勾当。
由于监管缺失，这些过票公司往往会在入库出库的账目上做手脚，“1亿元的销售额做账可能只有1000万元”，推高药品价格的同时还大肆偷税漏税。这位人士说，广东普宁、河北唐山、江西赣州，这些都是过票公司聚集的地方，空手套现的同时还能给地方带来一定的税收。
这位业内人士还告诉记者，过票并不像传说中那么复杂，有些本事大的过票公司，一次开票就能把药品价格推到市场需要的高位，层层过票的说法很大程度上是背后利益推手放出的烟幕弹，为的是把浑水搅得更浑。“药品出厂价格一般是中标价格的30%左右，抗生素仅为10%～15%，配送企业收取5%～8%的配送费，过票公司收取3%的返点作为收益，如此一来，超过60%的灰色价格就被洗白了。”
“医药市场乱象横生，这个江湖的水太深了。”这位业内人士推测，这一品牌的阿司匹林双嘧达莫缓释片出厂价格估计仅为6元～7元，一盒药就会产生60多元的差价，“这些钱除了各级代理商层层‘盘剥’，还有相当一部分被用来打点销售和使用链条上的相关人员。有的代理商手握一个业内俗称的‘大牛’品种，一个周期就能创造数以亿计的销售额”。
“文件一直执行不到位”
一个省的两票制，力量太单薄
面对“水太深”的医药市场，率先向药品价格开刀的三明医改，近年来逐渐受到了高层认可，即便备受争议，但将在更大范围内推广已是可以预见的现实。在三明医改众多举措之中，严格执行两票制正是核心之一。三明医改的主导者也正是药品购销两票制的主要倡导者和推行者。
据记者了解，三明市委常委、宣传部部长、三明市深化医改领导小组组长詹积富在任福建省食品药品监督管理局副局长时，曾多次向有关部门反映药品流通领域存在的货票不符、有货无票等乱象，直言“药品的监管还不如土豆白菜”。2009年，原国家食品药品监督管理局专门下发文件，要求规范药品购销活动中的票据管理，但他认为，“文件有了，一直执行不到位”。
福建省一家药品配送企业负责人告诉记者，当地一家制药企业，厂址就在医院旁边几百米，之前怎么都不给当地供货，产品发票的开票单位是河南省一家医药公司，很明显存在过票行为。2012年前后，该省开始严格执行医院药品采购两票制，由生产企业直接向配送企业开票，杜绝了工业到商业之间的过票行为，但其他地方并没有真正推行严格的两票制，想要以此撼动销售链条上的利益集团，一个省的力量太有限。
业内人士告诉记者，在两票制的要求下，生产企业须按照采购价的95%左右（扣除5%左右的配送费），将发票开给配送企业，业内称为“高开”。“高开必然会增加生产企业的销售额和利润，在成本项不变的情况下增加企业的应税额。但福建省药品市场的规模毕竟仅占全国市场的3%，代理商可以通过提供交通费、会议费等五花八门的发票，供生产企业冲抵成本，在全国市场的大盘子里一冲账，生产企业增加的应税额就微乎其微了。”
“下有对策”已经露头
或有更多企业转向高开
如果全国普遍推行两票制又将如何？上述业内人士认为，那样的话，生产企业寻找合规发票冲抵成本的难度将会大大增加，除了销售收入成倍增加带来大量额外税收的压力外，因为缺少合规发票而无法从销售收入中提取现金用以维护销售渠道，也会让生产企业“压力山大”。
近日，国家税务总局和国家食品药品监督管理总局签署协议，双方将通过建立信用互动机制，实现税收管理领域和药品监管领域的联合激励与惩戒。这位人士认为，两票制、营改增，再加上严格的稽查，会使得生产企业的底价招商代理模式面临更大的财务和法律风险。甚至都不用全国推行，北京、上海、广东等几个用药大省统一执行两票制就能给企业造成难以承受的冲击。
然而，有些业内人士则认为，两票制并非是撼动医药江湖、釜底抽薪的绝招。两票制将在更大范围内推行的消息密集发布后，就有不少行业“智囊”纷纷组织培训班、学习班，为企业出谋划策。
有专家表示，多数中小企业确实没有能力应对全面高开所带来的压力，工业领域和商业领域都会有人撑不下去，产业集中度会有很大程度的提高。不过，也有专家表示，对于外企和主流大企业来说，他们本来实行的就不是底价代理模式。因为凭借自身的销售公司和终端队伍，他们不仅早已实施了高开模式，还实现了两票制。凭借拥有强大学术推广能力的销售终端，他们在企业内部就解决了发票的合规问题。
一位专家进而指出，两票制推行后，原来底价代理模式的生产企业可能会选择学术推广、终端销售、配送能力都很强，而且能够提供合规费用发票的大型商业公司合作，将第一张票开给这样的公司，提高出厂价格的同时冲抵成本，这样一来，生产企业既可以隐藏真实成本，还不会产生过票带来的风险，这样的对策一出，两票制最终可能只是扬汤止沸。