目前，上海市2016年5院6区药品GPO（集团采购组织）采购项目正紧锣密鼓推进实施，首批覆盖150个抗生素和心血管药品，第二批400个药品以及第三批GPO采购目录内剩余其他药品也将在1~2个月内完成采购。同时，重庆本年度23个短缺药品的供应保障也会采用GPO采购形式。

　　

　　省级双信封入围、地市医疗机构联合带量采购（GPO）

　　

　　据了解，全国包括深圳在内多个地区拟在2016年内全面启动以GPO作为带量采购的实现形式。一时间地市级医疗机构联合采购和GPO成为业内炙手可热的名词。

　　

　　去年，全国各省陆续启动了新一轮公立医院药品集中采购。经过数月的探索，安徽、福建已完成2015年标期采购，浙江、江苏、天津等省市正式展开在地市层面的带量采购。随着2015年11月最后一批的13个省联入国家药管平台，全国范围内已初步形成如下格局：省级药品集中采购平台演变为技术质量标准入、省级限价入围性质，地市层面医疗机构联合体带量采购（GPO）产生药品最终成交价格。

　　

　　虽然迄今仅有不足十个省市在按照上述方式推进省级药品集中采购，更多的省市依旧处于观望态势，但已实施采购地区的探索实践已足以成为众多省份着手实施下一阶段药品采购计划的政策参考。2016年4月国务院常务会议要求医改试点地区扩大至200个地市和8个省份，意味着依照“省级双信封入围、地市医疗机构联合带量采购（GPO）”方式实施公立医院药品集中采购将正式成为主流形式。

　　

　　医保改革滞后，药采仍陷“以药补医”

　　

　　由于2015年密集出台的深化医改政策均强调新一轮公立医院药品集中采购应在三医联动的综合改革措施下施行，鉴于医保基金已经成为我国医疗卫生费用的主要支付者，因此，药品医保支付标准政策的出台理应成为实施公立医院药品集中采购方式改革的配套条件。

　　

　　如果缺乏医保支付方式的相应调整，必然会影响公立医院参与药品集中采购方式改革的积极性，为建立正常的公立医院补偿机制为改革重要目标的医改深入带来困难。然而，继2015年9月人社部门发布《关于印发基本保险药品支付标准制定规则（试行）的通知》（征求意见稿）至今，仍未有正式文件出台，药品医保支付标准调整的国家级指导性文件的颁布实施严重滞后于公立医院药品集中采购方式改革进程。

　　

　　改革先行地区安徽在国家基本药物目录及安徽省增补目录的基础上制定了基本用药目录（覆盖1118个品种，涉及4141个品规）并将其确定为医保支付范围，将2015年省级集中采购入围价则作为第一轮的药品医保支付标准及零售价格、实行零差率的前提下，实施“16+1”单元地市及省直医疗机构联合体药品带量采购。医疗机构直接获取药品医保支付标准与各带量采购单元实际成交价的差额作为取消药品价格加成的收入补偿。

　　

　　受此直接获取降价收益的激励，安徽省2015年药品集中采购实际成交价格大幅下降，在一定程度上有效破除了药品价格虚高的不正常现象。然而，安徽的带量采购、医疗机构直接获取议价收益所得的激励方式被企业、媒体和专家广泛诟病为“隐蔽形式”的以药养医和忽视质量风险、唯低价是取的“二次议价”，让安徽省后续的综合改革陷入舆论被动。

　　

　　有鉴于此，其后浙江省在制定相关改革方案时，同样采取将本轮省级药品集中采购的入围价作为首轮药品医保支付标准，对于试点的宁波、温州、绍兴等地区带量采购形成的实际成交价与药品医保支付标准之间的议价所得差额，则采取上缴财政、再通过对医疗机构特定方式的考核之后予以返还处理。浙江式的议价收益处置避免了形式上的“以药补医”，同时将这笔收益转变“身份”变为财政对办医事业的直接投入，似乎在道义上取得了成功。

　　

　　同期，上海则在部分试点区县和医疗机构集团内实施药品GPO采购，要求参与GPO采购项目的药品生产企业在报价时主动承担“物流分摊比例”，并将“分摊比例”考核后返还医疗机构作为鼓励其参与药品采购改革的激励因素。上海的药品GPO采购方式由于使企业议价让利披上了“供应链优化”、“药品服务价值延伸”的技术外衣而更加师出有名，一时为全国各地所关注并可能陆续大范围跟进。

　　

　　可见，不管采取哪种形式，通过“带量采购”名义实现的省级药品集中采购入围价与医疗机构带量采购实际成交价之间的所谓“二次议价”收益，都被视作了鼓励医疗机构积极参与以“降低药品虚高价格、破除以药养医”为目标的公立医院药品集中采购方式改革的激励因素。

　　

　　然而，不论哪种形式去处理这部分“议价收益”，都未能改变其深层次仍然是变相的“以药补医”本质，这正是本轮深化医改采取将完善公立医院药品集中采购方式作为“腾笼换鸟式”改革切入点所面临的最大的理论困境。

　　

　　同时，公立医院药品集中采购在地市带量采购层面能够比省级入围实现更大幅度的降价，一方面是不是表明，我们现行省级药品集中采购方案里的质量技术与价格入围仍存在降价效力不突出的机制性疑问？另一方面，是不是表明由医疗机构联合体去执行带量采购，能更有效率地去发现药品的真实价格？

　　

　　改革有“窗口期”，不动则已，一动全动

　　

　　改革的本质是利益重新调整和合理地再次分配，任何改革都无法顾全所有的利益方而只能去追求社会总体价值的最大化。基于这样的认识，完善公立医院药品集中采购方式的改革既然承担起了切入深化综合医改的历史性责任，如何在追求程序正义的前提下以争议最小的方式去实现“四个有利于”的改革目标，应该是政策设计者应优先考虑的问题。

　　

　　药品和药品质量的特殊性使得药品行业具备相当程度上无法压缩的刚性成本，这也决定了必然有一个保障药品质量和服务所必需的药品价格平衡点，药品价格不可能无限压缩。

　　

　　换言之，降低药品价格虚高、取得腾笼换鸟的改革空间，既有空间大小制约改革力度的问题，也有如何抓住有限的降价次数和降价幅度所带来的及时调整医疗服务价格、推进综合医改前行这一宝贵的改革“窗口期”的问题。

　　

　　这也是为何多数省份在面对有关部委要求各省自2015年11月必须全面启动省级公立医院药品采购，但迄今实际进度依然非常缓慢的重要原因。面对整体设计、三医联动的深化医改，必须谨慎行事、各项措施全面联动，改革不动则已、一动全动。否则，错失宝贵的全面调整的”窗口期“，会为后续改革的推进带来极大的难度和高昂的社会成本、时间成本。

　　

　　对于各省如何继续推进公立医院药品集中采购制度的完善、为深化医改探索出一条更符合社会总体利益提升的道路，我们仍需要作出理论上的再设计并审慎地进行推进实践，各方也难免继续承受改革转型期所带来的冲击与阵痛。